【列車相撞】信號裝備失靈 人手操作失誤 交長：空車逆行肇禍主因

“這無意中導致手動式的TR40列車往鵝嘜方向（往北）移動，而不是向南移動到總站。”

他指出，與此同時，TR81列車在吉隆坡會展中心站被阻止前行，並放置在手動路線保留（MRR）狀態，即在TR40列車可自動駕駛操作前對該列車的保護。

“然而，TR81列車在沒有取得TR40已重置為自動駕駛模式下被放行，離開吉隆坡會展中心站往甘榜峇魯站。此情況導致TR40列車和TR81列車發生碰撞。”

此外，魏家祥也說，交通部已於昨日（9日）將這起事故的調查報告提呈予內閣，內閣已批準調查委員會提出的23項建議，以避免日後類似事故發生，改善公共交通服務。

他指出，這23項建議分為3個類別，分別是為期3個月的短期建議（5項）、3至6個月的中期建議（11項）及6個月或以上的長期建議（7項）。

他說，短期建議包括安排2名列車司機，一個負責手動式操作列車，一個負責安全和遵守規格的人員。

該調查委員會共有9人，以交通部秘書長拿督依桑依薩為首。

5項短期改善建議（在3個月內）

1 安排兩名司機在隧道中手動操作列車，第二位司機是負責安全與遵守規格的人員。

2 向司機提供高功率手電筒，以方便他們在隧道中執行任務。

3 準備在危急情況時手動操作列車下的使用與指南清單給司機和操作控制中心（OCC）。

4 成立監督委員會以對方向標志/軌道標記進行審查。

5 成立安全委員會，以提呈安全審查報告給國家基建公司（Prasarana）和Rapid Rail高級管理層進行檢查和監督。

11項短期改善建議（在3至6個月內）

6 定期審查，在隧道中對手動式操作列車的SOP進行技術評估

7 對通訊系統進行技術評估，並提交必要系統改善建議

8 定期審查提升操作控制中心（OCC）使用的操作SOP

9 檢查有關在正常 (N)/降級(D)/緊急(E)情況下行動的SOP

10 提升有關程序、SOP、緊急行動計劃 (ERP) 和安全事項的管理問責制

11 提升國家基建公司（Prasarana）和Rapid Rail的SOP溝通計劃，加深各級員工了解

12 更新規矩手冊、操作控制中心（OCC）手冊和司機手冊

13 對每次招聘的員工，包括現有在安全關鍵職位的員工，進行工作安全分析 (JSA)，以提高效率和知識

14 改進用於激活（energisation）和斷開（de-energisation）列車電力供應的SOP，尤其是發生緊急和危急情況下

15 技術評估和審查所有安全和緊急設備

16 對司機和操作控制中心（OCC）之間的通訊系統進行風險評估

7項短期改善建議（在3至6個月內）

17 提供培訓和重新頒發證書的課程，以保持操作控制中心（OCC）和司機的效率

18 對列車內的玄關處（vestibule）安裝的支柱進行風險評估

19 執行模擬以測試所有現有和已更新的SOP

20 對列車和鐵軌系統及國家基建公司（Prasarana）和Rapid Rail的資產進行可靠性、可用性、可維護性和安全性（RAMS）的研究和評估

21 提升電子列車追蹤系統，以確保在出現超時（time out）情況時，可遠程追蹤列車

22 通過增加人手及能力提升計劃來強化鐵軌執法部分及公共交通機構（APAD）

23 推出“緊急按鈕”（hot button），以在危急情況下方便操作控制中心（OCC）對列車的控制