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預防洗腎危機 糖友控糖護腎 要趁早

(吉隆坡訊)根據數據顯示,大馬約有11%成年人罹患慢性腎病(Chronic Kidney Disease, CKD),但大部份因為無症狀及沒有及時被診斷,促使社會的觀感它不是一個與癌症、心臟病或中風般常見的疾病,導致其嚴重性、醫療及社會成本被低估了,間接讓好多病患延誤確診,平白地錯失了治療黃金期。

腎臟內科顧問 林祖毅醫生 (Dr Lim Choo Gee)

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糖尿傷害的難兄難弟

腎臟內科顧問林祖毅醫生(Dr Lim Choo Gee)指出,糖尿病是引起CKD最主要的原因,佔大馬60%的洗腎患者(末期腎病)。若是尚未洗腎的CKD患者,糖尿病所占的比例肯定比60%還要來的高。

“糖尿病所引起的長期高血糖,會對人體的微血管帶來傷害與病變。腎臟是由大量微血管組成的器官,所以它首當其沖成為高血糖最大的‘受害者’。理大醫院的一項調查顯示,將近90%超過10年的糖尿病患都罹患了不同程度的CKD。同樣擁有大量微血管的視網膜,也是另外一個最大的‘受害者’。腎臟與眼睛,堪稱糖尿病傷害下的‘難兄難弟’。”

他強調,無論是第一型或第二型的糖尿病,良好控制血糖值,對於預防與延遲CKD的發生有着至為關鍵的重要作用。相較血糖控制達標者,血糖指數太高的糖尿病患患上CKD的幾率高了整整15到20倍。

他說,為了避免糖尿病引發CKD,血糖值一定要照顧好,醫生與患者務必要共同設定一個目標,並盡力的去達到它。那個目標是什麼呢?答案是糖化血紅蛋白(HbA1c)。

多年來的醫學研究與臨床經驗顯示,

將HbA1c控制在6.5%至7.0%,

是預防糖尿病腎病變

(Diabetic Kidney Disease,DKD)

發生最基本的條件。

他表示,一名糖尿病患,對HbA1c的瞭解與重視,是面對糖尿病的第一堂課。可悲的是,國內大多數的糖友,對HbA1c不是無知無解,就是半知半解。

“也因為如此,他們都錯失了最初患上糖尿病的第一個黃金10年,漫無‘HbA1c目標’地讓高血糖破壞腎臟。事實上,HbA1c只需一個普遍簡單的驗血檢查。”

“‘預防勝於治療’與‘病從淺中醫’是預防與治療DKD的金科玉律。尤其是面對DKD這種在初期幾乎無症狀又難於檢測診斷出來的疾病, 更是‘攸關生死’的大事。但凡水腫、食欲不振、皮膚痕癢、嘔吐等症狀出現時,CKD的‘黃金’治療期多半已經錯失了。”

定期驗尿測量尿蛋白

換言之,許多被上所述症狀所苦的CKD患者,他們距離洗腎的日子已不遠矣。正因如此,診斷出糖尿病的第一天起,預防腎病就成為了一個重要的神“腎”任務。

林祖毅強調,糖尿病患必須要定時就醫、驗血,還有一點很重要,就是要定期驗尿來測量尿蛋白(proteinuria)。蛋白尿或更嚴格的來說微量蛋白尿(microalbuminuria),可能是DKD的第一個“症狀”。然而,這個“症狀”你可能無法感受得到,因為微量蛋白尿通常不會產生泡泡尿。若只以來驗血來檢測腎功能,有很大的機率會延誤診斷CKD的時機!

他提醒,若糖尿病患檢測出微量蛋白尿,通過照顧好血糖、血壓、膳食管理和服用適當藥物等等的策略,有時候還來得及逆轉蛋白尿的加劇,且可以穩定腎臟功能,避免腎絲球濾過率(Glomerular Filtration Rate,GFR)的衰退。

“我認為,糖尿病患應每年至少檢查1至2次的腎臟,關鍵是一定要趁早,趕在GFR衰退前把以上的策略施行好。在藥物方面,這30年間在治療晚期DKD這方面沒有劃時代的大突破,但在治療初期DKD,卻有多種安全有效的藥物被廣泛使用,延緩了很多糖友需要洗腎的時間。”

林祖毅總結,隨着糖尿病的普遍與年輕化,甚至社會的老齡化,CKD會在未來的一二十年成上升的趨勢。對於一個在初期沒有症狀又難於診斷的慢性疾病,並且再加上只擁有短暫黃金治療空窗期的特點,試問如果你是一個糖尿病患者,哪能夠還對它採取不聞不問,不想瞭解,不去提防的態度呢?

避免併發症多重用藥 DKD患者須定時服藥

DKD的病情管理主要分為藥物和非藥物治療。

患者一定要定時服藥,趁早將病情控制好,別等到併發症出現,就會導致原本只需一兩種藥物,變成多重用藥(polypharmacy)。

馬大醫藥中心腎臟內科顧問 黃招民副教授 (Assoc. Prof. Wong Chew Ming)

馬大醫藥中心腎臟內科顧問黃招民副教授(Assoc. Prof. Dr Wong Chew Ming)指出,血糖控制非常重要,較為健壯或年輕的患者,目標是將HbA1c控制在6.5%以下;而較衰弱或年長的患者則是7.1%-8%。

“臨床上的口服降糖藥物高達7類,若患者嘗試了數種仍無法達到理想血糖指標,則會建議注射藥物如胰高血糖素樣肽-1受體促效劑(GLP-1 receptor agonists)或胰島素。”

鼓勵家屬參與病情管理

他說,醫生會根據情況調整用藥,尤其是腎功能逐漸下降需要避免某些藥物。舉例而言,當GFR下降至30以下時,患者不應繼續服用二甲雙胍(metformin)。雖然二甲雙胍仍能有效控制血糖,但是對於腎功能不佳的患者,可能會引起嚴重併發症如乳酸酸中毒(lactic acidosis),出現生命危險。

“這也是為何我經常鼓勵患者家屬一起參與病情管理計劃,了解不同藥物特性的緣故。有時,患者到了外地或數年未來複診和驗血,腎功能下降了卻未調整用藥,很可能會促使腎功能加速惡化。這種情況有時是患者不想浪費藥物而繼續服用。”

另外,GLP-1受體促效劑也需要在GFR低於15-30時需要停止使用。至於鈉-葡萄糖轉運蛋白-2抑制劑(SGLT-2 inhibitor)可以繼續使用至洗腎之前,儘管降糖功效會降低,但是已被證明對腎臟有保護作用。

他表示,由糖尿病引起的CKD往往合併有高血壓和蛋白尿的症狀。因此,幾乎所有的DKD患者的“藥物清單”裡往往也會有降壓藥,例如一線藥物血管收縮素轉化酶抑制劑(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor,ACEi)和血管收縮素受體阻斷劑(Angiotensin Receptor Blocker,ARB)。

研究證實,相較未服用降壓藥的DKD患者,定期服藥者的洗腎時間有所延緩。至於GLP-1受體促效劑和SGLT-2 抑制劑雖然不是降壓藥,卻能幫助穩定DKD患者的尿蛋白,對腎臟有保護作用。

而在另一方面,飲食改變、運動和體重控制等非藥物治療也是不可忽視的。DKD患者需要遵循低鹽和低蛋白飲食,病情嚴重后也要低鉀(potassium)和低磷酸鹽(phosphate),飲水量也要有所限制。

患者需遵循低蛋白飲食

他提醒,但治療計劃會因個別患者情況不同而改變。雖然大部分DKD患者的飲食原則相同,但有5%至10%由於食欲不振,吃得不多導致鉀或磷不足,這就不能一昧要求低鉀和低磷了。

患者的營養狀況(nutrition status)也是考量因素。他曾看見陪父親來複診的孩子,獲悉父親病情欠佳,就指責他沒有控制好口腹之慾,但患者已經非常瘦了,反倒是孩子身形肥胖!其實這樣怪罪患者是不對的,有時血糖升高並非是因為攝取太多碳水化合物,身體胰島素不足也會導致,而這就需要依靠藥物的幫助。有時,患者需要服用較多藥物時,會有食欲不振的副作用,亦可能引起營養不良。

“患者需遵循低蛋白質飲食,是因為食物中的蛋白質在人體內分解後會產生含氮廢物(nitrogen),而過多含氮廢物需依靠腎臟過濾排出體外,加重腎臟負擔。再加上糖尿病可造成腎臟率過率增加,長期下來可導致腎臟肥大(hypertrophy),繼而造成纖維化和結疤而萎縮。這些都可能加速腎功能衰竭。”

因此,醫生會建議患者限制食物中蛋白質的攝取。不過,這樣一來身體無法自行合成的必需氨基酸(essential amino acid,組成蛋白質的基本單位)也隨之減少。

低蛋白飲食搭配酮酸(keto acid)療法的第一個好處就是能夠補充必需氨基酸,延緩腎功能衰竭得同時預防營養不良;其次則是能夠減少身體毒素,改善患者的食慾和精神,因為酮酸除了不含氮,還能再利用尿素中的氮,製造成好的蛋白質。

他也強調,通常當患者其他方面控制良好,而GFR低於40時,醫生會建議搭配酮酸療法,以延緩洗腎。無論如何,大家需要明白的是,有時候所有努力都做了,腎功能仍然會漸漸下降。

因為腎臟也會自然老化,

大約90%的40歲以上人群,

腎功能(GFR)每年平均會下降0.7。

若患者病情控制不佳,例如血壓非常高,可能一年就會惡化15至20,很快就得邁入洗腎階段,而先前所提的種種就是在於放慢腎衰竭的速度。

若患者能夠將每年GFR下降的速度控制在1至2,就已非常成功了。

酮酸療效 經研究證實

问1: 酮酸是一種保健品嗎?

答1: 林祖毅醫生答:保健品和臨床藥物有很大的不同,區別在於有無做過嚴禁的研究,不僅是涉及多名患者的臨床研究,並且是刊登在具權威性的醫學期刊。

許多保健品的成分未標記的非常清楚,只要不含太多毒素就能“過關”推入市場。若直接將酮酸視為保健品,對它而言有些不公平,因為無論是成分還是療效,都是經過醫學研究證實的。

酮酸主要是搭配低蛋白飲食習慣發揮作用,是“比較乾淨(不含氮)”的蛋白質。我經常將酮酸比喻為混合動力車(hybrid vehicle),可通過燃油和電池驅動,廢氣排量比較低。

對於CKD患者而言,若從食物攝取太多蛋白質,會造成腎臟負荷過大;然而減少攝取蛋白質又會擔心營養不良。因此,會建議他們以酮酸來替代飲食中的蛋白質,它的“馬力”一樣強,又能減少尿素生成和腎臟負擔。

低蛋白+酮酸 減緩腎衰退

问2: 酮酸能夠如何幫助CKD或DKD患者?

答2: 黃招民副教授答:常見於CKD患者的礦物質骨病(Mineral Bone Disease)正是因為磷過多而鈣質太少,而酮酸含有鈣質,搭配低蛋白飲食時,磷的攝取也有所減少,恰好能預防MBD。

其他研究發現,低蛋白飲食搭配酮酸的好處還包括減少胰島素抵抗、肌少症(sarcopenia)、尿毒素生產,以及增加胰島素敏感度等,並減緩腎功能衰退速度。

文: 楊倩妮  整理: 梁盈秀

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