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通波仔搭橋 治冠心病如何抉擇 視病情而定

(吉隆坡訊)即使突發性心臟病成功獲救,倖存病人也會有各種後遺症,包括心臟衰竭、心律不整、容易疲倦、壽命縮短等。

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介入性心臟內科顧問拿督葉貽源醫生(Yap Yee Guan)指出,冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)的病因包括抽煙、高血糖、高血壓、高膽固醇、基因、生活壓力等,最重要的病因還是抽煙和糖尿病。

他說,經皮冠狀動脈介入性治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和冠狀動脈繞道手術(coronary artery bypass graft,CABG,又稱搭橋手術)是CAD的治療,至於該選擇哪一項治療則需胥視病人的病情而定。

他解釋,PCI俗稱“通波仔”,意指通過血管介入技術,沿着心動脈方向輸送氣球導管或置入血管支架到病變部位,以達到疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌的血流。

藥物塗層支架品質更好

“早期的血管支架品質欠佳,這些支架是用裸金屬打造,品質粗糙且沒有藥物塗層,加上抗凝血藥物還不發達,提高治療後支架血栓(stent thrombosis)形成的風險。”

他提到,支架血栓風險必須謹慎以待,因為血栓造成血液凝塊,堵塞血管,可造成致命的後果。不過,隨着血管支架技術不斷更新,加上抗凝血藥物的進步,支架血栓或後遺症的發生已越來越少。

“90年代末開始盛行以合金(alloys)作為原料的血管支架。如今,最普遍使用的是鈷鉻合金支架和鉑鉻合金支架,比起早期的不銹鋼支架,強度更高、厚度更薄、徑向力(radial force)更好。”

通波仔手術新突破

3大動脈阻塞不用搭橋

葉貽源說,血管支架置入後能夠發揮長遠或與CABG治療相近療效,一直都是PCI發展的目標。

近5年來,PCI的進步已能夠用於治療3條冠狀動脈血管疾病(triple vessel disease,下稱三大動脈阻塞)和左冠狀動脈病變兩種過往只能以CABG治療的複雜CAD。

“三大動脈阻塞和左冠狀動脈病變各佔CAD病發率約30%和10%,這些病人在早期PCI技術還未發達以前,絕大多數都要接受CABG治療保命,如今情況不同了,PCI治療這些複雜CAD病人也能夠達到與CABG相近的療效,病人可選擇風險較低的PCI治療。”

“在CABG對比PCI治療複雜CAD的三大研究報告BEST、PRECOMBAT和SYNTAX顯示,三大動脈阻塞或左冠狀動脈病變並接受CABG治療的病人,術後5年療效比PCI治療的病人更佳,包括沒有突發性心臟病的發生、無需頻密支架置入治療和生存率高達74%。”

他表示,CABG治療的好處在多支血管CAD患者中是顯著的,但在左冠狀動脈CAD患者中則不然。因此,根據SYNTAX評分作出估計並選擇治療較恰當。

他提到,SYNTAX評分(SYNTAX score)是冠狀動脈狹窄嚴重複雜度的評估方法,即在血管造影的幫助下,計算血管阻塞數量、多少個病變部位、血管是否鈣化、血管位置和曲折度等評估CAD的複雜程度。

“如果評分超過22,意即病情較複雜,病人需要接受CABG治療。低於22者則是病情沒那麼複雜病患,因此可考慮PCI治療。”

小段或斑點病變式阻塞

可選擇“通波仔”

葉貽源說,以往三大動脈阻塞的病人在沒有選擇之下,必須接受CABG治療,可是,有些病人的病情其實並不如想像的複雜或需要CABG不可,例如只是小段或斑點病變式阻塞的病人,如今在SYNTAX score的評估下,病人可以選擇PCI治療了。

“每當提到三大動脈阻塞,大家就想到病情嚴重,需要CABG不可,其實病人血管阻塞程度可以不一樣,不一定人人都需要CABG治療。”

“經SYNTAX score分析,同樣是三大動脈阻塞的病人,可能有的病人選擇PCI,有的則需要CABG。”

他舉例,心臟左冠狀動脈有迴旋支(left circumflex artery)和左前降支(left anterior descending)兩條分支血管,而單純的左冠狀動脈病變患者,雖然阻塞影響了兩條分支血管血流,可帶來致命性的風險,但一些病人仍有條件可選擇PCI治療。

“從技術角度來看,只要在左冠狀動脈病變處置入一個支架,就能一併解決迴旋支和前降支動脈血流問題,而且左冠狀動脈靠近主動脈(aorta),比起其他曲折血管置入支架所需的技術來得簡單。”

抽煙或糖尿病 心衰建議做搭橋

他指出,通常,病人確診患上CAD後,需要根據血管阻塞程度、考慮個人理由和經濟能力來選擇治療,而確診1至2條血管阻塞的病人,無論是否患有糖尿病的背景,都可以選擇PCI治療。

“如果3條血管阻塞,那麼,醫生就會根據病人的背景,例如病人有抽煙的習慣或患有糖尿病、心臟衰竭則建議接受CABG手術較適合。”

“有些病人因為個人因素,例如治療後需趕快復原投入工作、經濟能力等,可能無法選擇術後復原較慢的CABG治療。

不過,病人也要考慮到,一些複雜CAD如果進行PCI治療,費用可能比CABG來得更高,這是因為置入多個支架,提高治療費用所致。”

他補充,亞洲人無論是大馬、泰國、日本人都有抗拒手術的觀念,主要是文化背景的影響。無論如何,我們還是會尊重病人的選擇和意願。 

通波仔VS搭橋手術

適合PCI治療的病人:

突發性心臟病或不穩定心絞痛病患

1或兩條血管阻塞者

3條血管阻塞但無糖尿病、心臟衰竭、抽煙的病例者

SYNTAX score低於22者

簡單單純左冠狀動脈病變者

適合CABG治療的病人:

3條血管阻塞且有糖尿病、心臟衰竭、抽煙的病例者

SYNTAX score超過22者

複雜單純左冠狀動脈病變者

BEST、PRECOMBAT和SYNTAX研究綜合結果

治療終點 CABG PCI

整體結果(死亡、突發性心臟病或中風) 13% 16%

突發性心臟病 3.1% 6.7%

任何情況下死亡 8.7% 10.3%

死於心臟病 4.9% 6.5%

總結:接受CABG組的整體結果和突發性心臟病發生率較PCI組來得低,兩者差異顯着。而任何情況下死亡和死於心臟病發生率方面,CABG和PCI的差異不大。

*複雜CAD患者接受CABG和PCI治療後5年跟進

*受試者共3280人

 

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