【本地醫療】冠狀動脈多處病變 複雜冠狀動脈成形術救心

膽固醇囤積致動脈阻塞

心臟內科顧問嘉亞甘丹醫生（Dr Jayakhanthan Kolanthai Velu）指出，許多醫學研究顯示，阻塞的發生主要是膽固醇在經年月累下囤積的緣故。這些累積的膽固醇長年粘附於動脈壁。當纖維斑塊（fibrous cap）破裂並形成血栓，即引發心臟衰竭。這個時候，動脈100％阻塞，但血塊是軟的，病症發生是急性的，因而更容易處理。

“有時候阻塞不一定會引發心臟病。不過，當病情升級至嚴重程度時，患者就有可能開始出現胸口疼痛或心絞痛的症狀。”

“高膽固醇導致血管中出現脂肪沉積，它的形成與我們的日常生活習慣與健康息息相關，如糖尿病、高血壓、抽煙、飲酒等。一直以來，人們認為患疾是年長者的‘專利’，但近年來我們發現，患上此類疾病者有年輕化的趨勢。”

至於原因為何，這多半是因不良的生活方式，而造成很多人年紀輕輕就患上糖尿病、高血壓等疾病。醫生並不排除這可能牽涉家族基因。

他說，冠心病的治療手段計有藥物治療、血管成形手術或經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）、心臟繞道手術（CABG）等。

“然而，冠狀動脈病變有好幾種情況，像是阻塞點不單只出現在一或二處，而是可能發生在多處，即多血管病變（multi-vessel disease）；有些堵塞點涉及主動脈；因長期堵塞致堵致硬化等。”

分支堵塞治療過程複雜

另外，動脈血管不只是一條，有些動脈血管分叉出較大的分支。當這些分支出現堵塞時，我們也需要治療這些發生病變的分支，整個治療程序就變得更為複雜。

他稱，以左主冠狀動脈為例。左冠狀動脈有兩個分叉點（bifurcation），如發生堵塞，我們需要進行分叉口支架術（bifurcation stenting），即分別在左主冠動脈及側支口同時植入支架。此分叉點正是手術中難度極高的部分。

一般以血管阻塞點的多寡及其堵塞點來決定適合病患的治本方法。那要如何定義一個複雜的冠狀動脈成形術（Complex Coronary Angioplasty）？

他表示，這方面分成五個部分，包括；一、涉及多條分支，因而需要植入多個支架；二、牽涉左主動脈；三、額外實施冠狀動脈旋磨術（Rotational Atherectomy，RA），即研磨與去除粘附於血管壁上硬化的鈣質斑塊，血管打通後，植入支架；四、年齡與身體狀況，包括心臟功能強弱、有無其他疾病；五、慢性全阻塞患者（Chronic Total Occlusion， CTO），其病況為100％堵塞、發生時間較長。醫生必須使用一些特殊的儀器和設備來治療這類病患，治療上更為困難。

“心臟功能較弱的患者在做複雜的冠心病治療手術時，

無論是左主動脈阻塞或100％阻塞，

他們都需要特別儀器來支援心臟在術中的運作，

即球囊擴張壓力泵（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）

及暫時性人工心臟泵（artificial heart pump），

我們亦稱之為Impella。”

兩者皆為機械循環支持裝置（mechanical circulatory support, MCS）。

球囊擴張壓力泵通過心臟的搏動充氣和放氣，

增加流向心臟的血流量並減少左心室負荷；

而被喻為全世界最小的。

暫時性人工心臟泵的作用在於減輕心臟壓力，尤其在維持血壓與提供血流量的支援。

血管內超聲波檢視動脈

至於如何順利展開複雜冠狀動脈成形手術，嘉亞甘丹表示得胥視阻塞的情況及所需治療的分支，來決定採用的儀器、工具與施行點。

“一般上，手術施行點有兩處，一是通過手腕的脈搏處，二是腹股溝，有時左右兩邊皆可，視病人的需求。大小導管的選用同樣得以病況或病人身體的承受力來決定，像有些人的手部不適於植入導管，那就轉向腹股溝。上述提及的醫療輔助裝置則同樣通過腹股溝植入導管。”

舉例來說，在治療分支阻塞問題時，需植入兩個球囊或兩個支架，那麼唯有較大的導管才能容納多個醫療植入物。

除了使用上述裝置，在手術前後，術者也會採用血管內超聲波（Intravascular Ultrasound，IVUS），通過超聲波引導的成象圖，檢視動脈內部的清況，以此達到耐用、持久性及安全的治後療效。

視病人情況決定方案 動脈阻塞嚴重做CABG

患者病況各異，治療手法有所不同，作為醫生，有必要讓病人知道有哪些適合他們的醫療選項，並清楚了解每個療程的利與弊。

嘉亞甘丹強調，如病人面對血管多處堵塞問題，他一般會視病人的情況來決定做什麼治療，即目前的病況、是否有其他疾病、年齡、心臟功能。

在他而言，患有冠狀動脈慢性全阻塞、心臟功能低下者，複雜冠狀動脈成形術為宜。不過有些病患卻並非如此，如果其阻塞程度非常嚴重，那麼就能施予CABG。

單靠藥物治療非上策

除了上述情況，病患的症狀亦是他們的考量之一。比如胸口疼痛、呼吸困難等；有的病人雖有多重阻塞卻毫無症狀。所以當他們提及需要進行複雜的冠狀動脈成形手術時，意味着涉及主動脈，有可能需要植入多個支架，他們一般會先建議CABG。如病患拒絕，則採用複雜的冠狀動脈成形術。

“有些病患拒絕任何手術的形式來治病，那麼唯有暫時仰賴藥物穩定病情。我通常會先給病患開藥，並觀察兩週或一個月，有者服了大量藥物後在短時間內重返醫院，向我伸訴胸口疼痛的症狀依舊。我即擬定下一步的治療方案。用藥期間，我會慢慢說服他們做相應的手術治療。”

動任何手術總是有風險，如是心臟功能弱者，其進行複雜冠狀動脈手術比一般的手術稍高。盡管風險只是略微提高，但無可否認的是，風險是存在的。他能夠理解有些人不想冒此風險的心理，他們應了解相關訊息後方做出決定。

必須一提的是，單靠藥物治療並非上策，吃藥根本無法清除血管的阻塞，只能降低舊疾惡化或新阻塞處增加的幾率。高達90％以上嚴重堵塞的病患，通過藥物治療穩定了病情，可血管堵塞的情況沒有獲得改善。

施手術不能耗時過長

進行複雜的手術具有一定的挑戰性，做為專業的外科醫生必須做好充分的準備，其一、具備足夠的知識與技術；其二、準備充足的醫療儀器、設備與任何輔助裝置等等。這兩者是相輔相成的，缺一不可。

病人的安全是醫生的重要考量。施手術不得耗時過長，避免讓病患長時間接觸輻射或造影劑，尤其是腎臟病患，不得使用過多的造影劑。對於特殊情況的患者，若阻塞發生於多處，他們就有可能需要進行多次手術。

手術後是否有可能复發呢？ 這主要有幾個要素會影響結果，一、患者術前的病況，包括病情是否控制得當、患疾初期的嚴重程度等；二、手術，過程中使用恰當的儀器和設備，確保以優良技術完成手術；三、術後護理，病患遵循指示服藥，改變生活方式。

嘉亞甘丹不諱言，複雜的冠狀動脈成形術的复發率比普通的冠心病治療手術高約5至10％。不過，大多數的病患在術後得到非常理想的療效，包括減輕胸口疼痛、呼吸困難；心肌不健康的患者，其心臟功能也有機會獲得改善，漸漸回到正常的生活軌道。

CABG仍存在復發風險

有些病患因疾病有可能再度堵塞，比如嚴重硬化的膽固醇問題、腎臟病患等，其阻塞的幾率比其他人高。

那麼這組病患是否可選做CABG來降低复發的風險呢？確實有研究顯示CABG對這組人群的療效較佳，但仍存在多年後再阻塞的可能性。事實上，有一小組病患即使做了多番治療仍面對相同的問題，這其中或與基因有關。

病患本身應該盡可能改變自己，包括控制血糖、膽固醇、血壓、生活方式、控制飲食、多運動等。