良醫

【世界糖尿病】併發症多患憂鬱症病情惡化 糖友 截肢前應三思

(吉隆坡訊)糖尿病足潰瘍,在我國初級衛生保健系統中是常見的問題,然而,醫生不該看到病人的足部有潰瘍,就直截了當的說必須進行截肢,那其中還有許多的考量。

醫生在實際做出這一個,可使病人身體在未來變得更為虛弱的重大決定之前,需要先了解下肢截肢(Lower Extremity Amputation,LEA)會對病人造成何種影響,其中包括對病人的肢體功能性、對病人生理上或社會心理發展上所造成的影響。

Advertisement

骨科顧問凱魯醫生(Khairul Faizi Moham mad)指出,截肢對肢體功能性的影響,是會隨着年齡的增長而不斷惡化的,這使得病人的生活品質不斷下降。

病人生活品質下降

上述種種真相,都將影響病人的社會心理發展,讓病人患上憂鬱症或焦慮症,而這心理上的影響又可能倒回來加劇病人糖尿病的問題,形成一種惡性循環。

然而,我國醫療系統目前依然面對3個問題,那是大家不願去看的3個真相:

第一、醫院中任何級別的醫生,無論是住院醫生(medical officer)、高級在訓或準專科醫生(senior registrar)、顧問醫生(consultant),都有權決定是否為一個病人進行下肢截肢。

第二、下肢截肢手術可由不同專業的外科醫生來進行,比方說普通外科醫生、血管外科醫生、骨科外科醫生。

第三、下肢截肢手術現已被一般化,被視為是一個有許多共病的普通手術。

“下肢截肢是否真的會讓病人完全喪失肢體功能性?我們常說,病人截肢後可以裝配義肢以協助恢復其肢體功能。但我們是否知道,實際上有高達50%的截肢者,最後是需要依賴輪椅過活的?我們又是否知道,有37%被截肢者需長期住在照護機構中。”

他提到,一項曾刊登於《馬來西亞醫學期刊》(Medical Journal Malaysia)的統計報告則指出,

我國雖有80%的被截肢者

在術後得以裝配義肢,

卻只有三分二的人願意使用義肢。

該期刊也曾刊登另一項研究報告指,

在進行過下肢大截肢(major LEA,

踝關節以上的截肢都為大截肢,

包括膝下或膝上截肢)的我國病人中,

僅有41%的人可獨立行走。

他說,與下肢小截肢(minor LEA,踝關節以下的截肢,包括腳趾頭、前足截肢)相比,曾接受大截肢者的日常活動能力較差,其重返職場的機率也低。不僅如此,截肢對肢體功能性的影響是會隨着年齡的增長而不斷惡化的,這使得病人的生活品質不斷下降。

大截肢後依賴“金足”

“然而,接受大截肢者在術後所經歷的疼痛卻比接受小截肢者來得小,那是因為小截肢所帶來的併發症較多,其中包括小截肢有更多傷口癒合的問題。因此,我們目前已知,有三分之一接受過小截肢的病人,是需要在術後3年內,進行另一個大截肢手術的。”

“再來,我們也不該忘了還未被截肢的那一隻腳,醫學界稱‘金足’(golden foot)。這些曾接受截肢的糖尿病患,一般上都患有多年的糖尿病,另還患有各種糖尿病併發症(如心血管疾病、腎病、眼疾等),種種這些都將提高其‘金足’在未來被截肢的風險。”

他強調,尤其如果病人的第一次截肢屬大截肢,那他在日常活動時就會非常依賴“金足”,以致“金足”經常有着異常高的足部壓力點,容易引致糖尿病足問題,進而面對被截肢的風險。

醫生應多思多慮 或以減壓術取代大截肢

凱魯提到,《糖尿病護理期刊》(Journal of Diabetes Nursing)曾刊登一項研究指出,有40%的被截肢者在生活中有升高的焦慮感(elevated anxiety),而有14%的被截肢者患有廣泛性焦慮症(generalized anxiety disorder)。

“實際上,我們也可以從病人的傷口癒合情況,來預測病人的焦慮感。因為,病人在高壓的情況下會誘發糖皮質激素(glucocorticosteroid),而它會抑制白細胞介素1β(IL-1β),這將進一步延遲傷口的癒合。”

骨科顧問凱魯醫生
(Khairul Faizi Mohammad)

患末期腎病風險高

他說,病人在被截肢後的前幾個月,也會出現適應性障礙(adjustment disorder),即出現病人面對病症打擊時所經歷的5個階段:拒絕接受(denial)→ 憤怒(anger)→討價還價(bargaining)→ 沮喪(depression)→ 接受(acceptance)。在這段過渡期間,病人可能會對其自我形象產生消極的想法,或他可能偏激的選擇自我治療(self treatment)而服下錯誤的藥品。

“總而言之,在決定替病人進行大截肢手術時,醫生務必多思多慮,或看看可否有辦法採取其他手術,比如改進行小截肢手術或減壓手術。”

“當然,我們也知道,實際上有許多病人是等病情到了晚期才肯來就醫,無可奈何之下,醫生不得不替他進行截肢手術。也因此,我們經常鼓勵糖尿病患在一開始被診斷患有糖尿病後,就必須在一個多學科協作(multidisciplinary team)的治療模式下管理其糖尿病,以此避免引發各種併發症。”

“接着,我們來看看截肢在糖尿病患的生理上可以造成什麼影響。首先,《糖尿病護理期刊》(Diabetes Care)曾刊登一項研究,指與未曾接受下肢截肢的糖尿病患相比,曾接受下肢截肢的患者,在術後任何時間點的死亡發生率都較高。”

他補充,《心血管與糖尿病學期刊》(Cardiovascular Diabetology)則曾刊登一項研究指出,下肢截肢者(無論一型或二型糖尿病)患上末期腎疾病和心肌梗塞的風險較高,也有較高的風險因心血管或非心血管因素導致過早死亡。

截肢後經歷3種痛 影響社會心理發展

截肢病人術後也會經歷3種不同的疼痛感。

凱魯表示,首先是截肢後,他們還能感覺到腳好像還存在着,這種現像被稱為“幻肢感覺”(phantom limb sensation),這感覺有時還會伴有瘙癢、麻木或刺痛感。

“接着,有些病人還會感覺到那個不存在的腳,發生強度不定的間歇性絞痛、擠壓、灼痛或劇烈疼痛,這種現像被稱做幻肢痛(phantom limb pain)。”

“最後一種則是發生在截肢斷面部位的疼痛感,稱殘肢痛(residual limb pain),可以是尖銳的刺痛或陣陣的抽痛。”

抗抑鬱藥影響病人控糖

他綜合上述所提,日常活動能力受限、生活品質下降,若再加上持續性受到各種疼痛感的干擾,長久下來,病人的社會心理(psycho-social)發展就會受到影響,而這心理上的影響又可能倒回來加劇病人糖尿病的問題。

“首先,截肢者可能會因以上種種困境而患上憂鬱症。只要截肢後出現的並發症越多,病人患上憂鬱症的機率就越高。而憂鬱症實際上可以通過許多生物學途徑影響病人的糖尿病,比方說改變體內血糖運輸的情況,或導致荷爾蒙異常。”

他提醒,憂鬱症可能導致病人養成不利於健康的習慣或行為。例如他們會因為心情經常鬱悶而變得愛喝酒、愛抽煙。這將惡化其糖尿病問題,進而惡化各種糖尿病併發症,例如加劇其“金足”變成糖尿病足的風險。

“再來,一旦被截肢者被確診患有憂鬱症,醫生也會處方抗憂鬱藥物給他們,其中單胺氧化酶抑製劑(MAOI)以及三環類抗抑鬱藥(TCA)是會影響病人的血糖控制的。這些種種都將成為惡性循環,引致更多的問題。”

糖尿病患人生備忘錄 一定要做好3件事

關於糖尿病的控制,就要從我們很熟悉的血糖、血壓,跟膽固醇下手,然後再加一個“戒煙”。

糖尿病的治療,不像急性疾病一樣,像是感冒、骨折等健康問題,在當下給予用藥或是外科手術治療,就可以完成,它屬於慢性疾病,是一種持續性或長期性的健康狀況或疾病,所以,當確診為糖尿病時,就該開始新的生活方式,來與它和平共處。

畢竟它佔據了10大死因中的第五名,就表示這個疾病若是沒有妥善控制,嚴重的話會危及性命,所以關於糖尿病的控制,就要從我們很熟悉的血糖、血壓,跟膽固醇下手,然後再外加一個“戒煙”。

死亡率高出8成

因為以上這4項危險因子,都是會傷害血管而導致心血管疾病的原因,甚至被稱為“惡名昭彰的血管殺手”,而糖尿病使人更加增了罹患心血管疾病的風險。

根據研究數據顯示,糖尿病患者中有55%的人患有心臟病,是一般人的2倍,而且死亡率比沒有罹患糖尿病的心臟病患者高出了8成。

所以,治療糖尿病,就需要全面控制血糖、血壓、血脂,以及戒菸,由美國糖尿病學會(ADA)所建議控制標準如下:

血糖:糖化血色素(HbA1c)要控制在7%以下。

血壓:需控制在140/90mmHg以下,若是有蛋白尿的情形,需控制在130/80mmHg以下。

血脂:血中的低密度膽固醇需控制在100mg/dl以下,若合併有心血管疾病者,需控制在70mg/dl以下。

 

 

Tags
【免責聲明】
光明網促請讀者及網民,共同維護言論自由精神,營造理性交流環境;任何人身攻擊、鼓吹種族與宗教仇恨、誹謗與造謠等留言,皆不代表本網站立場。 本網站有權刪除任何違反此原則的留言。

發佈留言

發佈留言必須填寫的電子郵件地址不會公開。 必填欄位標示為 *

你也可能感兴趣...