【世界糖尿病】併發症多患憂鬱症病情惡化 糖友 截肢前應三思

第三、下肢截肢手術現已被一般化，被視為是一個有許多共病的普通手術。

“下肢截肢是否真的會讓病人完全喪失肢體功能性？我們常說，病人截肢後可以裝配義肢以協助恢復其肢體功能。但我們是否知道，實際上有高達50%的截肢者，最後是需要依賴輪椅過活的？我們又是否知道，有37%被截肢者需長期住在照護機構中。”

他提到，一項曾刊登於《馬來西亞醫學期刊》（Medical Journal Malaysia）的統計報告則指出，

我國雖有80%的被截肢者

在術後得以裝配義肢，

卻只有三分二的人願意使用義肢。

該期刊也曾刊登另一項研究報告指，

在進行過下肢大截肢（major LEA，

踝關節以上的截肢都為大截肢，

包括膝下或膝上截肢）的我國病人中，

僅有41%的人可獨立行走。

他說，與下肢小截肢（minor LEA，踝關節以下的截肢，包括腳趾頭、前足截肢）相比，曾接受大截肢者的日常活動能力較差，其重返職場的機率也低。不僅如此，截肢對肢體功能性的影響是會隨着年齡的增長而不斷惡化的，這使得病人的生活品質不斷下降。

大截肢後依賴“金足”

“然而，接受大截肢者在術後所經歷的疼痛卻比接受小截肢者來得小，那是因為小截肢所帶來的併發症較多，其中包括小截肢有更多傷口癒合的問題。因此，我們目前已知，有三分之一接受過小截肢的病人，是需要在術後3年內，進行另一個大截肢手術的。”

“再來，我們也不該忘了還未被截肢的那一隻腳，醫學界稱‘金足’（golden foot）。這些曾接受截肢的糖尿病患，一般上都患有多年的糖尿病，另還患有各種糖尿病併發症（如心血管疾病、腎病、眼疾等），種種這些都將提高其‘金足’在未來被截肢的風險。”

他強調，尤其如果病人的第一次截肢屬大截肢，那他在日常活動時就會非常依賴“金足”，以致“金足”經常有着異常高的足部壓力點，容易引致糖尿病足問題，進而面對被截肢的風險。

醫生應多思多慮 或以減壓術取代大截肢

凱魯提到，《糖尿病護理期刊》（Journal of Diabetes Nursing）曾刊登一項研究指出，有40%的被截肢者在生活中有升高的焦慮感（elevated anxiety），而有14%的被截肢者患有廣泛性焦慮症（generalized anxiety disorder）。

“實際上，我們也可以從病人的傷口癒合情況，來預測病人的焦慮感。因為，病人在高壓的情況下會誘發糖皮質激素（glucocorticosteroid），而它會抑制白細胞介素1β（IL-1β），這將進一步延遲傷口的癒合。”

患末期腎病風險高

他說，病人在被截肢後的前幾個月，也會出現適應性障礙（adjustment disorder），即出現病人面對病症打擊時所經歷的5個階段：拒絕接受（denial）→ 憤怒（anger）→討價還價（bargaining）→ 沮喪（depression）→ 接受（acceptance）。在這段過渡期間，病人可能會對其自我形象產生消極的想法，或他可能偏激的選擇自我治療（self treatment）而服下錯誤的藥品。

“總而言之，在決定替病人進行大截肢手術時，醫生務必多思多慮，或看看可否有辦法採取其他手術，比如改進行小截肢手術或減壓手術。”

“當然，我們也知道，實際上有許多病人是等病情到了晚期才肯來就醫，無可奈何之下，醫生不得不替他進行截肢手術。也因此，我們經常鼓勵糖尿病患在一開始被診斷患有糖尿病後，就必須在一個多學科協作（multidisciplinary team）的治療模式下管理其糖尿病，以此避免引發各種併發症。”

“接着，我們來看看截肢在糖尿病患的生理上可以造成什麼影響。首先，《糖尿病護理期刊》（Diabetes Care）曾刊登一項研究，指與未曾接受下肢截肢的糖尿病患相比，曾接受下肢截肢的患者，在術後任何時間點的死亡發生率都較高。”

他補充，《心血管與糖尿病學期刊》（Cardiovascular Diabetology）則曾刊登一項研究指出，下肢截肢者（無論一型或二型糖尿病）患上末期腎疾病和心肌梗塞的風險較高，也有較高的風險因心血管或非心血管因素導致過早死亡。

截肢後經歷3種痛 影響社會心理發展

截肢病人術後也會經歷3種不同的疼痛感。

凱魯表示，首先是截肢後，他們還能感覺到腳好像還存在着，這種現像被稱為“幻肢感覺”（phantom limb sensation），這感覺有時還會伴有瘙癢、麻木或刺痛感。

“接着，有些病人還會感覺到那個不存在的腳，發生強度不定的間歇性絞痛、擠壓、灼痛或劇烈疼痛，這種現像被稱做幻肢痛（phantom limb pain）。”

“最後一種則是發生在截肢斷面部位的疼痛感，稱殘肢痛（residual limb pain），可以是尖銳的刺痛或陣陣的抽痛。”

抗抑鬱藥影響病人控糖

他綜合上述所提，日常活動能力受限、生活品質下降，若再加上持續性受到各種疼痛感的干擾，長久下來，病人的社會心理（psycho-social）發展就會受到影響，而這心理上的影響又可能倒回來加劇病人糖尿病的問題。

“首先，截肢者可能會因以上種種困境而患上憂鬱症。只要截肢後出現的並發症越多，病人患上憂鬱症的機率就越高。而憂鬱症實際上可以通過許多生物學途徑影響病人的糖尿病，比方說改變體內血糖運輸的情況，或導致荷爾蒙異常。”

他提醒，憂鬱症可能導致病人養成不利於健康的習慣或行為。例如他們會因為心情經常鬱悶而變得愛喝酒、愛抽煙。這將惡化其糖尿病問題，進而惡化各種糖尿病併發症，例如加劇其“金足”變成糖尿病足的風險。

“再來，一旦被截肢者被確診患有憂鬱症，醫生也會處方抗憂鬱藥物給他們，其中單胺氧化酶抑製劑（MAOI）以及三環類抗抑鬱藥（TCA）是會影響病人的血糖控制的。這些種種都將成為惡性循環，引致更多的問題。”

糖尿病患人生備忘錄 一定要做好3件事

關於糖尿病的控制，就要從我們很熟悉的血糖、血壓，跟膽固醇下手，然後再加一個“戒煙”。

糖尿病的治療，不像急性疾病一樣，像是感冒、骨折等健康問題，在當下給予用藥或是外科手術治療，就可以完成，它屬於慢性疾病，是一種持續性或長期性的健康狀況或疾病，所以，當確診為糖尿病時，就該開始新的生活方式，來與它和平共處。

畢竟它佔據了10大死因中的第五名，就表示這個疾病若是沒有妥善控制，嚴重的話會危及性命，所以關於糖尿病的控制，就要從我們很熟悉的血糖、血壓，跟膽固醇下手，然後再外加一個“戒煙”。

死亡率高出8成

因為以上這4項危險因子，都是會傷害血管而導致心血管疾病的原因，甚至被稱為“惡名昭彰的血管殺手”，而糖尿病使人更加增了罹患心血管疾病的風險。

根據研究數據顯示，糖尿病患者中有55%的人患有心臟病，是一般人的2倍，而且死亡率比沒有罹患糖尿病的心臟病患者高出了8成。

所以，治療糖尿病，就需要全面控制血糖、血壓、血脂，以及戒菸，由美國糖尿病學會（ADA）所建議控制標準如下：

血糖：糖化血色素（HbA1c）要控制在7%以下。

血壓：需控制在140/90mmHg以下，若是有蛋白尿的情形，需控制在130/80mmHg以下。

血脂：血中的低密度膽固醇需控制在100mg/dl以下，若合併有心血管疾病者，需控制在70mg/dl以下。